Sistem Pendokumentasian Elektronik

 BAB 1. PENDAHULUAN

Perkembangan teknologi di era globalisasi sekarang ini berkembang begitu pesat. Salah satu kemajuan teknologi tersebut adalah teknologi informasi (TI) yang telah merambah di berbagai bidang kehidupan manusia. Definisi Teknologi Informasi itu sendiri merupakan studi atau penggunaan peralatan elektronika, untuk menyimpan, menganalisa, dan mendistribusikan informasi apa saja melalui berbagai media (seperti internet), termasuk kata-kata, bilangan dan gambar.

Perkembangan teknologi yang semakin mutakhir, membawa pengaruh yang cukup signifikan terhadap berbagai bidang. Salah satunya adalah bidang kesehatan. Kesehatan merupakan komponen yang tidak pernah lepas atau lupt dari sentuhan masyarakat karena kesehatan individu mencerminkan kualitas sumber daya manusia. Perkermbangan teknologi yang semakin modern memiliki dampak yang positif dan sangat berguna bagi kepentingan bersama. Teknologi dapat membantu manusia dalam bekerja khususnya efisiensi tenaga dan waktu yang biasanya dikerjakan secara manual, kini lebih efektif dengan adanya pemanfaatan teknologi.

Salah satu penerapan teknologi yaitu di bidang kesehatan khususnya di profesi keperawatan Adanya teknologi dengan penggunaan sistem komputerisasi tentu membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan adanya teknologi ini, proses pendokumentasian menjadi lebih efisien dan lebih cepat. Selain itu, sistem ini memberi kemudahan kepada perawat dalam menginput data-data klien. Hal yang terpenting adalah, penggunaan teknologi ini mampu memberikan waktu kepada perawat berada disamping pasien sehingga akan terjalin hubungan terapeutik.

Sistem komputerisasi sudah mulai dikembangkan di Indonesia. Berbagai rumah sakit di Indonesia pun telah berencana dan mengaplikasikan pendokumentasian ini secara bertahap. Secara langsung sistem ini tentunya memberikan keuntungan dalam penyimpanan data atau rekam medik dalam jangka waktu yang relatif lama.

 

BAB 2. PEMBAHASAN

A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Elektronik

Menurut Hayrinena (2010), asuhan keperawatan merupakan hal sangat penting bagi seorang perawat. Kemampuan pemberian pelayanan yang baik serta kemudian dapat secara efektif dapat  mengkomunikasikan tentang perawatan pasien tergantung pada seberapa baik kualitas informasi yang diberikan serta dokumentasi yang disediakan untuk dimanfaatkan oleh semua profesional kesehatan dan antar bidang pelayanan kesehatan.

Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Carpenito (1999), merupakan suatu rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta memerlukan waktu yang cukup banyak dalam proses pembuatannya. Perkiraan waktu pembuatan dokumentasi asuhan keperawatan dapat mencapai 35-40 menit, hal ini dikarenakan seringnya perawat melakukan pencatatan yang berulang-ulang atau duplikatif. Walaupun demikian, terkadang dokumentasi keperawatan yang dihasilkan masih sering kurang berkualitas.

Dokumentasi Keperawatan Elektronik (Komputerisasi) adalah suatu modul keperawatan yang dikombinasikan dengan sistem komputer rumah sakit ke staf perawat. Dengan sistem yang terkomputerisasi ini perawat dapat melakukan akses ke laboratorium, radiologi, fisioterapi, dan disiplin yang lain, seperti ahli gizi, fisioterapi, dan, occupational therapies. Dengan sistem ini perawat lebih dapat menghemat waktu dan perawat akan lebih sering berada di samping pasien. Dengan dokumentasi yang terkomputerisasi ini pencatatan dapat dilakukan dengan lebih lengkap dan akurat.

Pendokumentasian keperawatan yang tertulis (paper-based documentation) saat ini dilaporkan mutunya sangat rendah dan ini juga berdampak terhadap penerimaan publik termasuk profesi kesehatan yang lain terhadap profesinalisasi keperawatan di Indonesia. Perawat yang menyatakan alasan terhadap dokumentasi yang kurang akurat dan kurang lengkap dihubungkan dengan permasalahan seperti kekurangan staf, sensus yang tinggi, lembur kerja, dan juga kurangya pengetahuan tentang apa yang dituliskan dalam dokumentasi. Tujuan pendokumentasian keperawatan, antara lain:

• Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang relah diberikan kepada klien

• Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal formal; 

• Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional;

• Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang pendidikan dan penelitian;

• Sebagai media untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien dan kelompok

• Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim kesehatan yang lain.

Komponen dokumentasi asuhan keperawatan yang konsisten harus meliputi beberapa hal berikut ini:

1.   Riwayat keperawatan yang terdiri dari masalah-masalah yang sedang terjadi maupun yang diperkirakan akan terjadi;

2.   Masalah-masalah yang aktual maupun potensial;

3.   Perencanaan serta tujuan saat ini dan yang akan datang;

4.   Pemeriksaan, pengobatan dan promosi kesehatan untuk membantu pasien mencapai tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya;

5.   Evaluasi dari tujuan keperawatan serta modifikasi rencana tindakan dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan.

      B. Manfaat Dokumentasi Keperawatan Elektronik 

              Suatu studi diselenggarakan di University Medical Center Heidelberg selama 18 bulan. Hasil dari studi menunjukkan adanya suatu peningkatan yang penting tentang kwantitas dan kwalitas dokumentasi. Aspek positif meliputi kelengkapan dari dokumentasi keperawatan. Aspek yang formal dan peningkatan kwalitas hubungan antar perawat. Aspek yang negatif adalah berkaitan dengan contens dari rencana keperawatan (Cornelia, et al ,2007).  Electronik health Record dilaporkan memiliki manfaat sebagai berikut

1. Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan. 

2. Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip.

3. Penyimpanan data (Record) pasien menjadi lebih lama.

4. EHR yang dirancang dengan baik akan mendukung ototnomi yang dapat dipertanggung jawabkan. 

5. Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu dalam pengambilan keputusan yang cepat. 

6. Meningkatkan produktivitas bekerja.

7. Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan. (Gurley L, Advantages and Disadvantages of the Electronic Medical Record)

Sedangkan menurut Holmas (2003, dalam Sitorus 2006) terdapat beberapa keuntungan utama dari dokumentasi berbasis komputer yaitu:

1.  Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang standar yang mudah dan cepat diketahui;

2. Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus meningkatkan waktu perawat berfokus pada pemberian asuhan;

3.  Accessibility, legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik tentang semua pasien dan suatu lokasi.

 C. Cara Kerja Dokumentasi Keperawatan Elektronik

               Dokumentasi dengan sistem informasi International Clasification for Nursing Practice (ICPN) menggunakan Windows 2000 dan dirancang dengan sedemikian rupa kusus untuk dokumentasi keperawatan. Didalamnya aplikasi dokumentasi terdapat kata kunci pencarian menggunakan bahasa korea dan inggris. Tampilannya pun juga ada macam-macam yaitu menu pencarian,  klasifikasi, manajenen, feedback, user dan menu administrator. Cara kerja ICNP juga hampir sama dengan dokumentasi lainnya yang berbasis komputerisasi. Sistem ini dirancang dengan membuat kumpulan kata menggunakan sumbu ICNP dan untuk menentukan hubungan tiap konsep, artinya langkah-langkah asuhan keperawatannya berurutan mulai dari pengkajian-diagnosa-intervensi-implementasi-evaluasi. Setelah askep selesai, harus disimpan di komputerisasi sebagai bukti legal telah menjalankan asuhan keperawatan kepada klien. Berikut adalah cara pengoperasiannya. Langkah-langkah yang harus dijalankan, antara lain:

• Hidupkan computer sesuai prosedur 

• Buka aplikasi ICNP yang sudah di install dan di setting sedemikian rupa

• Persiapkan pasien yang sudah siap untuk dilakukan asuhan keperawatan 

• Mulai pengkajian dengan menanyakan apa masalahnya, setelah mendapatkan masalah itu. Misal mendapat penyakit DM

• Kemudian langsung klik pada kanan atas Pencarian, ketik “penyakit Diabetes militus" 

• Setelah itu akan muncul soft file pengisian table untuk penyakit DM mulai dari pengkajian-evaluasi

• Kemudian check kembali pengisian, untuk memastikan benar dan tepat; 

• Setelah itu simpan data yang telah dilakukan tadi, sebagai bukti legal telah mendokumentasikan keperawatan terhadap klien 

• Selanjutnya memberi salam kepada klien atas kesediaanya untuk di kaji.

D. Kelebihan International Clasification For Nursing Practice (ICNP)

Penggunaan sistem informasi dengan International Clasification for Nursing Practice (ICNP) dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan yang telah dilakukan pada klien ini memberikan beberapa manfaat bagi perawat dan juga klien. Secara keseluruhan dokumentasi keperawatan menggunakan komputer memberikan kepuasan pada perawat. Kepuasan ini dikarenakan penggunaan komputer lebih mudah dibandingkan dengan kertas untuk dokumentasi. Berdasarkan hasil survey, kemampuan perawat untuk mengakses sistem informasi berkelanjutan, kemampuan untuk mengakses informasi jarak jauh, dan kemampuan untuk melihat perbaharuan informasi dari sistem dokumentasi elektronik ini menunjukkan 96% partisipan menyetujui penggunaan sistem dokumentasi elektronik untuk kesinambungan kerja perawat sehari-hari.

Dari segi waktu, proses penggunaan ICNP ini dapat berjalan cepat. Keinginan setiap perawat adalah mencari cara agar waktu bersama pasien dapat berlangsung lebih lama tetapi pendokumentasian juga tetap dapat berjalan dengan baik. Perawat biasanya mengambil sebagian waktu yang seharusnya digunakan untuk merawat klien dengan menulis pendokumentasian keperawatan. Dengan adanya ICNP, diharapkan perawat dapat meluangkan waktunya lebih banyak pada klien.

Efisiensi waktu juga dapat dilihat dari penggunaan kata-kata atau kalimat yang harus di input dalam sistem untuk dokumentasi dapat diakses dengan mudah karena sebagian besar sudah disimpan dalam server. Kemudahan ini dapat membuat perawat lebih cepat menyelesaikan catatan keperawatannya dengan copy-paste atau dengan melakukan check-list pada menu yang disediakan. Perawat juga dapat memilih kalimat yang pernah dituliskan sebelumnya dan mengganti bagian yang diperlukan. Apabila diperlukan, perawat juga dapat menambahkan informasi rinci berupa teks bebas.

Dari komponen yang ada pada dokumentasi dengan kertas dan dokumentasi dengan ICNP juga tidak berbeda. ICNP ini juga berisi status kesehatan pasien dan tindakan keperawatan yang dilakukan. Hal ini akan memudahkan perawat untuk menuliskan kondisi dan membandingkan kondisi dengan hasil pemeriksaan penunjang lainnya. ICNP akan memudahkan dibandingkan dengan menulis di kertas, karena layar pada sistem aplikasi ini dapat menunjukan catatan keperawatan pasien yang dipilih dari tanggal masuk sampai tiga tampilan ringkasan masalah pasien, tabel ringkasan tindakan keperawatan dan catatan keperawatan lainnya.

Rekam medis pasien akan tersaji dengan lengkap pada ICNP, sehingga hal ini dapat menghemat tempat penyimpanan rekam medis di instansi rumah sakit yang biasanya membutuhkan banyak lemari. Pencarian rekam medis pun juga dinilai lebih cepat dan mudah dikarenakan perawat hanya tinggal memasukkan nama dan nomer registrasi ke dalam ICNP. Perawat juga dapat mencari informasi yang dibutuhkan dalam pengambilan keputusan penting bagi pasien, sehingga dapat mengurangi kejadian medication error.

Dari sudut pandang instansi rumah sakit, dengan penggunaan ICNP ini juga memberikan efek yang positif. Penerapan sistem informasi ini secara komprehensif dapat membantu organisasi dengan meningkatkan proses pendokumentasian, mengurangi biaya operasional, meningkatkan pendapatan, dan meningkatkan kepuasan pengguna teknologi informasi. Manfaat yang disebutkan diatas, ternyata memang telah dikuatkan berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan. Pabst, Scherubel, dan Minnick melaporkan bahwa dokumentasi elektronik dapat menghemat waktu. Saarinen dan Aho melaporkan bahwa peningkatan dalam pendokumentasian dengan sistem elektronik akan meningkatkan waktu perawat bersama pasien. Penelitian Detwiller menunjukkan bahwa perawat merasa nyaman menggunakan sistem dokumentasi elektronik. Kekurangan Dalam jurnal telah di sebutkan bahwa kekurangan dalam penggunaan dokumentasi dengan ICNP, yaitu:

1. Dibutuhkan kesiapan dan motivasi perawat dalam penggunaan ICNP, sedangkan saat ini masih ada perawat yg menggunakan dokumentasi dengan kertas, sehingga penggunaan ICNP tisak maksimal, dan penerimaan masing-masing perawat terhadap icpn masih berbeda.

2. Hasil penelitian evaluasi sistem ini menunjukan bahwa sistem ini mendukung untuk penyimpanan data namun kurang mendukung dalam komunikasi dan kerja sama antar petugas kesehatan.

3. Fasilitator yang mungkin akan kurang memahami proses keperawatan, sehingga dapat menghambat pemahaman mngenai penggunaan sistem tersebut

4. Sering terpaparnya perawat pada radiasi dari sistem yang digunakan sehingga mempengaruhi kesehatannya.

E. Peran Perawat

Peran perawat sebagai pelaksana asuhan keperawatan dapat dilakukan perawat dengan memperhatikan keadaan kebutuhan dasar manusia yang dibutuhkan melalui pemberian pelayanan keperawatan dengan menggunakan proses keperawatan sehingga dapat ditentukan diagnosis keperawatan agar bisa direncanakan dan dilaksanakan tindakan yang tepat sesuai dengan tingkat kebutuhan dasar manusia, kemudian dapat dievaluasi tingkat perkembangannya. Dalam hal ini bagi perawat untuk menentukan diagnose keperawatan sudah dibantu oleh ICPN di mana di dalam servernya sudah ada diagnose dan beberapa batasan karakteristik terkait yang dapat memudahkan perawat dalam proses pendokumentasian.Sebagai peneliti dan pengembangan di bidang keperawatan, perawat diharapkan mampu mengidentifikasi masalah penelitian, menerapkan prinsip dan metode penelitian, serta memanfaatkan hasil penelitian untuk meningkatkan mutu asuhan atau pelayanan dan pendidikan keperawatan.

Penelitian dalam bidang keperawatan berperan dalam mengurangi kesenjangan penguasaan teknologi di bidang kesehatan, karena temuan penelitian lebih memungkinkan terjadinya transformasi ilmu pengetahuan dan teknologi, selain itu penting dalam memperkokoh upaya menetapkan dan memajukan profesi keperawatan. Dalam hal ini perawat bisa mengembangkan penelitian mengenai penerapan ICPN sebagai wadah untuk membantu proses pendokumentasian secara global.

BAB 3. KESIMPULAN

Dokumentasi Keperawatan Elektronik (Komputerisasi) adalah suatu modul keperawatan yang dikombinasikan dengan sistem komputer rumah sakit ke staf perawat. Penggunaan sistem informasi dengan International Clasification for Nursing Practice (ICNP) dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan memberikan manfaat bagi perawat dan klien yaitu dapat memberikan efisiensi waktu sehingga pendokumentasian akan berlangsung cepat, menghemat biaya pengeluaran kertas untuk pendokumentasian dan menghemat tempat untuk data rekam medis pasien.

 

 

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L. J. 1999. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan : Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif., EGC. Jakarta.

Cashman, Shelly. 2011. Discovering Computers: Menjelajah Dunia Komputer Fundamental, Edisi 3. Jakarta: Salemba Infotek.

Kristiina Häyrinena, J. L., Kaija Saranto. 2010. Evaluation Of Electronic Nursing Documentation—Nursing Process Model And Standardized Terminologies As Keys To Visible And Transparent Nursing.

Nursalam. 2008. Konsep Dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. Jakarta: Salemba medika.